【不孕不育专题】关于不孕不育，你真的了解吗？（第六期）

　　

　　请大家记住三个基本原则

　　原则一

　　不育是试出来的，也就是大多数人都不是绝对怀不上或肯定能怀上，发现的原因都只是可能的原因，到底是不是原因，试了才知道，首先诊断不育就需要试一年;

　　原则二

　　不是所有夫妇都肯定能有孩子的，这虽然有些残酷，但却是事实，其实所有病都是这样，可能治好，也可能治不好，只不过不育最后治不好最终怎么也怀不上的可能性比别的病治不好的可能性要大一些;

　　原则三

　　不育只是怀不上孩子，大多数情况下不育并不影响人的健康，而某些治疗不育的措施，特别是手术，包括试管婴儿等，却可以个人带来伤害。

　　1不育的诊断

　　不育是指正常的性生活并未采取避孕措施12个月后未妊娠。一对夫妇，即使什么问题也没有，在自然状态下，每个月只有一次排卵，怀孕的机会大约是20%~25%，那么一年下来，12个月，大约是80%~90%。因此目前的定义是一年，正常性生活，未能怀孕，即为不育。这已经考虑到现在人要孩子逐渐高龄，以往的定义是两年。

　　2不孕与不育

　　从字面意思上看这种解释应该是不孕，而不育则可解释为怀孕但不能生育。目前将二者通称为不育。

　　3不孕的分类

　　原发不孕：正常性生活一年，未避孕，未妊娠。

　　继发不孕：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者。

　　4不育的发生率

　　受社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等条件影响发病率。全球各地区报告不育发病率为2%-32%，一般为10%。美国：1965至1985年已婚夫妇中占13%;我国，津京沪地区约5%，西北地区约20%，可见一个国家内亦可因地区不同而发病率不同。

　　5不育的病因

　　不育的原因有许多种，世界卫生组织1992年曾经调查发达国家8500对不育夫妇中，女方不育约占37%，男方不育约占8%，双方因素不育约占35%，不明原因不育约占5%。北京协和医院徐苓教授等统计1986年4月至1988年2月妇科不育门诊1024例不育患者的不育病因，其中器质性病因40.3%，内分泌原因38.3%，多因素原因14.7%，不明原因6.7%。

　　具体因素有以下几种：

　　1.排卵障碍

　　2.生殖道异常

　　3.精子异常

　　4.种植过程异常

　　1.排卵障碍

　　● 下丘脑功能障碍(38%)：神经性厌食、营养不良引起的过度消瘦、精神紧张、极度劳累或剧烈运动等均会引起闭经。

　　● 垂体功能障碍(17%)：高泌乳素血症、空蝶鞍综合征、席恩氏综合症。

　　● 卵巢功能障碍(45%)：卵巢早衰、多囊卵巢综合征。

　　2.生殖道异常

　　● 宫颈因素：宫颈功能不全：宫颈管过短、宫颈内口松弛，宫颈炎症：严重糜烂、分泌物异常。

　　● 子宫因素：各种畸形如：鞍形子宫、纵膈子宫、双角子宫、单角子宫、Asherman综合征等，子宫黏膜下肌瘤肌、子宫肌腺症、宫腔粘连等。

　　● 子宫内膜异常：子宫内膜过薄、过厚、内膜息肉。

　　● 卵管因素：不通、机能异常(伞端)。

　　● 严重的盆腔粘连：盆腔炎造成的粘连，盆腔手术造成的粘连。

　　3.精液异常

　　男方不能产生足够的和活动能力正常的成熟精子，如： 无精症，先天性睾丸发育不全、睾丸炎。促性腺激素缺乏，高泌乳素血症，输精管堵塞性交困难，阳萎、逆行射精，自身免疫性疾病，药物、紧张或全身性疾病等。

　　4.种植过程异常

　　受精卵早期发育缺陷，胚胎与子宫内膜之间的相互作用异常。

　　5.其它

　　子宫内膜异位症、免疫性疾病、全身性疾病等。

　　总的来说，在不育中排卵障碍占27%，精液不正常占25%，输卵管问题占22%，子宫内膜异位症占5%，不明原因不育占17%。

　　6不育的检查方法

　　任何一个或几个环节异常即可影响生育过程，不育可由单一因素造成的，也可由多因素造成，全面分析夫妇双方不育的原因，制定切实可行的治疗方案是有的放矢治疗不育的前提。

　　病史采集

　　现病史：不育的年限，是否采取避孕措施，性生活是否1-2次/周，如果是夫妻两地，要了解每月或每年同居的时间，还要了解前次妊娠的详细情况，如：有无流产史、刮宫史、产后有无出血或感染史。月经史：初潮年龄，月经周期、经量、是否痛经、痛经服用何种药物，若有月经稀发或闭经，要询问出现月经改变的时间，有无功能性出血和贫血，服用何种药物治疗，效果如何。黄体酮实验有无撤退性出血，是否用人工周期，最后用药时间。

　　既往史：是否做过有关不育的检查，是否监测过排卵，有无排卵，是否做过输卵管通液，输卵管造影，宫腔镜、腹腔镜等，结果如何。有无妇科疾病如：子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔炎。有无其它全身病史如结核或手术史。

　　体格检查

　　量身高、测体重是否存在性发育异常的可能。看第二性征发育，尤其是乳房发育情况，若发育差，考虑存在体内雌激素水平低的可能，乳晕或脐下有多毛则考虑有体内雄激素水平高或多囊卵巢综合征的存在。若有泌乳要考虑高泌乳素血症和空泡蝶鞍、垂体泌乳素瘤的可能。

　　妇科情况

　　外阴与阴道：先天畸形、阴道炎症;

　　宫颈：宫颈闭锁、糜烂、息肉及囊肿，宫颈粘液的性质和量;

　　子宫：大小、位置、形态、软硬度、活动度、压痛;

　　双侧附件：包块、压痛及炎症，宫骶韧带有无触疼结节。

　　男方精液检查

　　精液检查正常值：精子浓度为20 × 106/ml以上，活动率为75%以上，射精后60分钟内活力为快速向前运动(a级)25%以上，向前运动(a级+b级)50%以上，白细胞应少于1× 106/ml。诊断男方因素不育要重复测定精液常规。

　　测定方法：不排精3-5天，两次精液采集时间不应少于7天或多于3个月。

　　精液检查中的一些常见疑问

　　1首先要检查的是男方精液。因为这个检查无创伤，简单而且便宜。有很多

　　女性患者甚至腹腔镜手术都做了，没任何问题，结果一查精液很差;还有的夫妇说以前怀过，精液肯定没问题。怀过只能说明当时没问题，女方当时不也怀过吗?怎么不认为女方没问题呢?双方都得查。

　　2精液检查也有标准的，我不是男科大夫，在此不便多说。但有一点是肯定的，所谓正常值是根据人群中的平均分布计算的，并不意味着比正常值稍低一些就完全无可能怀孕了。但到底多低就怀不上了其实也没有一个标准，比如大家常说的少弱精和严重少弱精就没有定义。

　　3畸形精子症就更是一个玄乎的事，理论上说，4%的正常精子就不算畸形精子症。其实就是精子长得与正常精子形态有一点不同，里面的遗传物质和精子的使卵母细胞的受精能力不一定就差，所以只能称之为非正常形态精子。这就又应了我前面的话，不育是试出来的。

　　4精子有一些轻微的异常，到底影不影响怀孕呢?要看在其他因素都正常的情况下有没有尝试过，如果尝试了一年没怀上，那就认为有问题了。所以在此再次呼吁育龄人士能要就尽早要孩子，不要到了高龄，经济条件准备好了，身体条件则过期了，再试来试去，就真的育不成了。

　　输卵管检查

　　输卵管通液

　　优点：简单、安全、有效，准确性可达70%。

　　缺点：不能区分一侧通或双侧通或哪一侧通;无助于病因的诊断;宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象;输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象。

　　子宫输卵管碘油造影

　　优点：可以全面显示子宫腔及输卵管腔内部情况;有助于诊断如：宫腔粘连、生殖道畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核等;可摄片长期保存。

　　缺点：不能准确反映盆腔病变，不能准确反映粘连程度，检查前应做过敏试验。

　　不育的排卵检查

　　基础体温(BBT)测定：双相为有排卵，10%为卵泡不破裂黄素化可能。单相为不排卵。

　　孕激素水平测定：黄体中期血清孕激素水平大于3ng/ml，提示有排卵。

　　B超：监测卵泡大小、子宫内膜厚度、后穹窿有无积液。监测卵泡生长和优势卵泡破裂可以作为排卵的证据。另外同时可以观察子宫大小、有无畸形、子宫肌瘤、卵巢大小、有无多囊卵巢和盆腔包块等。 排卵试纸测排卵：在排卵前后使用排卵试纸有助于确定有无排卵和排卵的时间，通过测定尿中LH峰了解排卵时间。

　　腹腔镜

　　全麻下在脐部和双侧下腹部分别行一个1.0cm和两个0.5cm的小切口，插入腹腔镜及操作器械，观察盆腔脏器的外观、形态与色泽、能否活动、盆腔内有无粘连、结核以及子宫内膜异位病灶等。准确率可达90%。同时进行一些操作：分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶、卵巢打孔等。缺点为：手术并发症有出血、伤口感染、损伤脏器、手术失败的可能。

　　7输卵管检查方法的选择

　　原则上按简单到复杂的顺序：通液-子宫碘油造影-腹腔镜，某项输卵管检查半年后如仍不能妊娠，再进行下一项检查。如果怀疑有子宫畸形或结核，可优先考虑造影，如果怀疑有子宫内膜异位症或盆腔粘连，可以优先考虑腹腔镜，手术失败或术后经促排卵治疗后仍不孕可考虑体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。

　　8与月经有关的不育检查项目

　　早卵泡期：月经2-4天，抽血查FSH、LH、PRL、E2、T0。

　　卵泡期：B超监测卵泡和子宫内膜及输卵管检查。

　　排卵期：B超监测卵泡和子宫内膜交媾实验。

　　黄体期：B超查子宫内膜厚度，抽血查E2、P。

　　9排卵障碍的治疗

　　单纯的排卵障碍：无排卵患者如果拥有一个完整的下丘脑—垂体—卵巢轴，体内有一定内源性雌激素水平，也就是说，可以单用孕激素撤退出血的，就可以应用枸橼酸氯米芬(氯米芬)。服用方法：一般起始剂量为每日50mg口服，月经第3-5天，连续服用5天，如无排卵，则下一周期加至100mg，如果用至150mg时，仍无排卵称为氯米芬抵抗。

　　氯米芬简便、价廉、有效、安全，排卵率可达70%，妊娠率可达30%，产生多胎妊娠和卵巢过度刺激的危险较低。

　　氯米芬副作用：血管舒缩症状，附件疼痛，恶心、头痛，罕见的还有视觉模糊或闪光点。多囊卵巢综合征多伴有胰岛素水平的增高，LH增高，雄激素增高。促排卵之前应先纠正严重内分泌代谢障碍，在促排卵过程中可同时应用二甲双胍，常用剂量每日50mg~150mg口服。

　　低促性腺激素性性腺功能减退：应用促性腺激素促排卵，在月经周期的第2~3天开始每日肌注FSH或FSH/LH75~150IU，同时必须有B超监测卵泡发育，如果卵泡发育不理想，可加大剂量，直至优势卵泡长到18mm，可肌注MCG5000-10000IU，36小时后性生活或人工授精。

　　这是一个高度个体化的促排卵方案，没有一定之规，在实施过程中，要特别注意因人因时调整方案，注意卵巢过度刺激的风险。

　　高泌乳素血症和垂体微腺瘤的促排卵治疗：应用溴隐亭治疗，在降低泌乳素的同时，即可恢复排卵。

　　10子宫异常及输卵管阻塞的手术治疗

　　对于通液或造影诊断的输卵管堵塞的患者，可以考虑行腹腔镜的手术治疗，术中分离粘连，整理卵管，使卵管通畅。如果存在输卵管积水，要根据患者的年龄、排卵情况，男方精液常规，患者的意愿，来选择输卵管伞断的造口或是输卵管根部的离段术。

　　因为离断术后只能依靠辅助生育，而造口还可自己试行怀孕。但严重的输卵管积水，输卵管功能已经基本丧失，特别是如果伞端已经破坏，输卵管已经基本失去拾卵能力，开口保留卵管实无必要，且手术后一方面妊娠机

　　会极小，且很快又会发生新的粘连并再次积水。但患者心理上很难接受，需要详细沟通。

　　子宫内膜息肉、宫腔粘膜下肌瘤、宫腔粘连的行宫腔镜手术，子宫肌层肌瘤(>4cm)压迫内膜造成不育时，应用腹腔镜手术剔除，子宫畸形如子宫纵膈或弓状子宫可行宫腔镜手术治疗。

　　11不育手术治疗的细则

　　手术时尽量恢复输卵管的形态和走向，尽量减少对卵巢的烧灼，由于促排卵药物的发展，对卵巢的楔形切除和打孔的必要性目前存在争论，尽量分离粘连，手术时常规通液。

　　12男方精液异常

　　精液检查见上。男方精液异常，大部分可以通过IUI获得妊娠。

　　13不明原因不孕

　　不明原因不孕的诊断标准是：一对夫妇，女方卵巢功能正常，排卵正常，子宫正常，卵管通畅;男方精液常规正常，腹腔镜下未发现子宫内膜异位症等器质性疾病，经过12个月的努力仍未妊娠。

　　不明原因不育实际上是由多种因素引起的，如卵泡发育、排卵、卵母细胞功能、黄体期、和精子功能等方面有轻微改变或男方精液分析在正常范围的低限。单个因素对不育影响不大，但超过一个因素时，妊娠率就会降低。

　　14不育的检查治疗流程

　　首先要检查的是男方精液，这个检查无创伤，简单而且便宜;然后女方开始检查。单纯排卵障碍只需进行促排卵治疗，男方精液异常大部分可以通过人工授精(IUI)获得妊娠，腹腔镜可以解决大部分女性不育问题，并确诊不明原因不育。

　　不明原因不育需要首先进行监测排卵和IUI治疗，2-3次仍不育则行体外授精(IVF)，IVF和ICSI要严格掌握适应症。传统IVF主要针对女性因素，ICSI主要针对男性因素。详见辅助生育一章。

　　15子宫内膜异位症的治疗

　　子宫内膜异位症的病例中有半数左右伴发不育，约有1/3不明原因患者在行腹腔镜检查时发现异位病灶。病情重者可用不育盆腔包块或粘连等病变解释不育原因，但轻度子宫内膜异位症发生不育的机制尚不甚清楚。目前，从病理生理的角度探索子宫内膜异位症患者造成不育的原因有前列腺学说，自身免疫反应学说及内分泌学说。

　　对于子宫内膜异位症的不育患者，首先要男女双方全面检查：女方的排卵情况、男方精液情况，评估子宫输卵管的情况。结合患者意愿、年龄、经济状况，决定手术、药物及助孕治疗，尽量缩短诊断和治疗的间隔，治疗方案个体化，腹腔镜手术是最好的治疗。

　　1明确诊断、临床分期、妊娠评估;

　　2分离粘连、恢复解剖、造口;

　　3反复手术是不可取;

　　4处理巧克力囊肿时，无病理证据的情况下不行穿刺，第一次手术应行腹腔镜，复发性巧囊可行经阴道超声引导下囊肿穿刺术，穿刺后可注入无水酒精等药物，3分钟抽出;

　　5助孕技术是最好的治疗，腹腔镜术后积极助孕提高受孕率，半年内妊娠率较高，IVF/ET的成功率明显低于单纯卵管不通患者;

6多种因素考虑

   药物治疗：单纯药物治疗不改善生育状况;复发率高，只能缓解症状，手术+药物可减少复发，GnRHa是重度内异症治疗和助孕准备的重要选择。轻度子宫内膜异位症，病灶去除较为完全，术后短期(3个月左右)观察，如未怀孕，COH/IUI3周期，仍未成功则行IVF。

子宫内膜异位症复发：经阴道异位囊肿穿刺术，穿刺后行GnRHa治疗2-3个周期，进行IVF。

　　7子宫腺肌症患者，妊娠率低，需向患者交代病情，如果为局限性病灶，行手术治疗后予GnRHa，使子宫缩小，避免复发，如为弥漫性，则直接行GnRHa药物治疗，用药时间根据子宫形态而定，一直到子宫形态恢复正常，立即进行IVF。